...

artikel lengkap - Seminar Nasional Farmasi 2015

by user

on
Category: Documents
4

views

Report

Comments

Transcript

artikel lengkap - Seminar Nasional Farmasi 2015
ISSN: 2339-2592
Prosiding Seminar Nasional Perkembangan Terkini Sains Farmasi dan Klinik III 2013
EVALUASI PENGGUNAAN KOMBINASI ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME
INHIBITOR DENGAN FUROSEMID TERHADAP FUNGSI GINJAL PASIEN
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Surya Dharma*, Sri Oktavia* dan Akmal, M. Hanif **
*Fakultas Farmasi Universitas Andalas
** Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang
ABSTRAK
Telah dilakukan penelitian mengenai evaluasi penggunaan kombinasi angiotensin
converting enzyme inhibitor dengan furosemid terhadap fungsi ginjal pasien gagal jantung
kongestif di RSUP DR. M. Djamil Padang. Penelitian ini bersifat prospektif terhadap 46
pasien dan dikelompokkan berdasarkan fungsi ginjal, 30 pasien dengan fungsi ginjal
terganggu dan 16 pasien dengan fungsi ginjal normal. Penelitian dilakukan dengan mengamati
fungsi ginjal pasien sebelum dan setelah mendapat terapi kombinasi Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitor (ACEI) dengan furosemid. Parameter yang diamati adalah nilai ureum
serum, bersihan kreatinin, dan kalium serum. Analisa dilakukan menggunakan piranti lunak
pengolah data statistik dengan metode uji peringkat bertanda Wilcoxon untuk melihat
perubahan fungsi ginjal sebelum dan sesudah terapi dan dilanjutkan dengan uji t sampel
independent untuk melihat perbandingan perubahan fungsi ginjal antara pasien fungsi ginjal
terganggu dengan pasien fungsi ginjal normal. Hasil penelitian menunjukkan terjadi perbaikan
nilai bersihan kreatinin pada kedua kelompok pasien dengan rata-rata perbaikan pada pasien
dengan fungsi ginjal normal lebih tinggi dibanding pasien dengan fungsi ginjal terganggu.
Kata kunci: ACEI, furosemid, CHF dan fungsi ginjal.
PENDAHULUAN
Gagal
jantung
kongestif
atau
Congetive Heart Failure (CHF) merupakan
sindrom yang kompleks yang dapat
mengganggu kemampuan jantung untuk
melaksanakan fungsi sebagai pompa untuk
mendukung sirkulasi fisiologis. Sindrom
CHF ditandai dengan gejala seperti sesak
napas, kelelahan, dan tanda-tanda seperti
retensi cairan (Dipiro, 2008).
Gagal jantung kongetif (CHF)
merupakan masalah kesehatan dengan angka
kejadian yang tinggi terutama pada penderita
lanjut usia. Dari hasil pencatatan dan
pelaporan rumah sakit di Indonesia pada
tahun 2007 menunjukkan
bahwa gagal
jantung merupakan kasus ketiga terbanyak
dari seluruh jenis penyakit jantung dengan
jumlah kasus kunjungan rawat jalan
sebanyak 38.438 orang dan kunjungan rawat
inap sebanyak 18.585 orang (Depkes, 2009).
Terapi lini pertama untuk pasien
CHF adalah Angiotensin Converting Enzym
Inhibitor (ACEI) dan diuretik. ACEI pada
gagal jantung ditujukan untuk semua pasien
CHF karena tidak berfungsinya sistolik pada
ventrikel kiri (left ventricular systolic
dysfunction ). Disamping itu, ACEI juga
digunakan untuk mengontrol tekanan darah
pasien, sedangkan diuretik harus secara rutin
digunakan untuk menghilangkan gejala
kongestif dan retensi cairan pada pasien
gagal jantung dengan titrasi dosis sesuai
kebutuhan
(NICE
guideline,
2003).
Penggunaan ACEI ditoleransi dengan baik,
tapi bukan berarti tanpa efek samping. Salah
satu efek samping ACEI yaitu meningkatkan
kadar kalium dalam darah. Walaupun
279
ISSN: 2339-2592
Prosiding Seminar Nasional Perkembangan Terkini Sains Farmasi dan Klinik III 2013
peningkatannya kecil, jika pasien diterapi
dengan
thiazid
atau
spironolakton,
hiperkalemia bisa terjadi. Jika terapi ACEI
harus dikombinasi dengan diuretik, maka
diuretik loop seperti fursemid menjadi
pilihan dibandingkan denngan diuretik
thiazid dan spironolakton (Dipiro,2008).
Insidensi obat-obat yang dapat
menginduksi
kerusakan
ginjal
terus
meningkat seiring dengan meningkatnya
jumlah obat yang ada saat ini. ACEI dan
furosemid merupakan beberapa contoh dari
banyak
obat
yang
berkontribusi
menimbulkan kerusakan ginjal. Sindrom
yang biasa terjadi yaitu gagal ginjal akut
(GGA) yang berkaitan dengan aksi
angiotensin II pada arteri aferen untuk
menjaga laju filtrasi glomerulus (GFR) pada
tekanan perfusi yang rendah (Sing, et al.,
2003). Penurunan GFR ini menyebabkan
peningkatan nilai kreatinin serum yang
merupakan salah satu dari beberapa
parameter kerusakan ginjal (Dipiro, 2008).
Sebelum menggunakan obat –obat
golongan ACEI dan furosemid, disarankan
untuk melakukan pemeriksaan terhadap
fungsi ginjal dan elektrolit. Selain itu, selama
pengobatan harus dilakukan pemantauan
terhadap efek samping ACEI. Kondisi ini
lebih sering terjadi pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal dan untuk itu perlu
dilakukan
penyesuaian
dosis
ACEI.
Meskipun ACEI memiliki peran khusus
dalam beberapa bentuk penyakit ginjal,
termasuk penyakit ginjal kronis, namun
ACEI
kadang-kadang menyebabkan
gangguan fungsi ginjal yang dapat berlanjut
dan menjadi parah. Seorang klinisi harus
terlibat jika fungsi ginjal secara signifikan
berkurang sebagai akibat dari pengobatan
dengan ACEI (BNF, 2009). Selanjutnya,
penggunaan furosemid perlu diperhatikan
pada pasien yang mengalami gangguan
fungsi ginjal karena furosemid merupakan
salah obat yang dapat memperberat kerja
ginjal dimana hampir 80% dieliminasi di
ginjal (Anderson, et al., 2002).
Para ahli menyarankan untuk melihat
kejadian efek samping terhadap pasien secara
spesifik, apalagi disertai dengan penggunaan
diuretik kuat dosis tinggi. Obat-obat yang
diekskresikan sebagian besar melalui ginjal,
akan terakumulasi dengan adanya gangguan
fungsi ginjal dan dapat menimbulkan efek
toksik atau memperburuk keadaan ginjal
pasien ( Shargel, 2005). Kimia darah (urea,
kreatinin, dan elektrolit) harus di periksa
sebelum terapi, satu minggu sampai dua
minggu setelah terapi awal, dan di setiap
titrasi dosis (Wemerec, 2008).
Pada beberapa studi, juga telah
dilaporkan terjadinya interaksi antara ACEI
dengan furosemid. Kegagalan ginjal dan
kejadian gagal ginjal akut dapat timbul dari
penggunaan kedua obat ini secara bersamaan
(Baxter, 2008). Oleh sebab itu, dirasa perlu
mengamati fungsi ginjal pasien pada
peggunaan kombinasi obat ini.
Dari pembahasan di atas, peneliti
ingin mengamati penggunaan kombinasi
ACEI dengan furosemid terhadap fungsi
ginjal pada pasien CHF yang mengalami
gangguan fungsi ginjal dan kemudian
dibandingkan dengan pasien CHF yang
memiliki fungsi ginjal normal di bangsal
interne RSUP Dr. M.Djamil Padang.
Penelitian
ini
merupakan
penelitian
prospektif, yaitu dengan mengamati dan
mengikuti perkembangan pasien selama
masa rawatan.
METODE PENELITIAN
Penelitian dilakukan di bangsal ilmu
penyakit dalam RSUP. Dr. M. Djamil
Padang. Waktu penelitian dilakukan selama
bulan April-Juni 2013.
Penelitian ini dilakukan dengan
menggunakan desain studi longitudinal.
Longitudinal merupakan suatu desain
penelitian dengan melakukan monitoring/
pemantauan terhadap terapi obat yang
digunakan dan perbaikan klinis yang
ditunjukkan oleh pasien setiap harinya. Data
yang diperoleh kemudian dianalisa secara
deskriptif dan statistik menggunakan piranti
lunak (software) pengolah data statistik.
280
ISSN: 2339-2592
Prosiding Seminar Nasional Perkembangan Terkini Sains Farmasi dan Klinik III 2013
Penentuan
sampel
mempertimbangkan kriteria-kriteria tertentu yang
telah dibuat terhadap obyek yang sesuai
dengan tujuan penelitian. Sampel pada
penelitian ini adalah semua populasi yang
memenuhi kriteria dalam penelitian ini.
Kriteria Inklusi
Semua pasien rawat inap di bangsal
penyakit dalam RSUP. Dr. M. Djamil Padang
yang didiagnosa gagal jantung kelas
fungsional II dan III serta mendapatkan
terapi obat golongan ACEI dan furosemid.
Kriteria Ekslusi
• Pasien dengan umur < 20 tahun
• Pasien tidak lagi diterapi dengan ACEI
dan furosemid (karena alergi atau adverse
effect).
• Pasien pulang atas permintaan sendiri
(pulang paksa).
• Pasien meninggal
• Pasien yang mendapat terapi obat lain
yang berpotensi kuat menimbulkan
kerusakan ginjal (nefrotoksik).
HASIL DAN DISKUSI
Selama periode bulan April sampai
Juni 2013, terdapat 91 orang pasien yang
menderita gagal jantung kongestif. Dari
jumlah tersebut, terdapat 59 orang yang
mendapat terapi kombinasi ACEI dengan
furosemid. Dengan memperhatikan kriteria
pemilihan sampel, hanya 46 pasien yang
memenuhi kriteria inklusi dan 13 pasien
lainnya memiliki satu atau lebih dari kriteria
eksklusi yang telah ditetapkan pada
penelitian ini.
Berdasarkan jenis kelamin, pasien
laki-laki berjumlah 32 orang (69,56%) dan
perempuan 14 orang (30,43%). Faktor resiko
gagal jantung kongestif pada perempuan
cenderung lebih rendah dibanding laki-laki
karena perempuan
memiliki hormon
esterogen yang dapat menghasilkan high
density lipoprotein (HDL) namun pada
kondisi menurunnya atau hilangnya kadar
estrogen pada perempuan pada saat
menopause menyebabkan peningkatan kadar
trigliserida dan penurunan lemak total,
sehingga wanita menopause lebih beresiko
terkena penyakit jantung (Tatsanavivat,
1998).
Umur berpengaruh terhadap kejadian
gagal jantung walaupun CHF dapat dialami
orang dari berbagai golongan umur tetapi
semakin tua seseorang maka akan semakin
besar kemungkinan menderita CHF karena
kekuatan pembuluh darah tidak seelastis saat
muda dan juga timbulnya penyakit jantung
yang lain pada usia lanjut yang merupakan
faktor resiko CHF. Dari penelitian yang
dilakukan diperoleh data
berdasarkan
rentang usia yaitu usia 25-40 tahun 5 orang,
usia 41-55 tahun 13 orang, usia 56-70 tahun
23 orang, dan usia ≥ 71 tahun sebanyak 5
orang.
Pada penelitian ini, pasien gagal
jantung kongestif yang mendapat terapi
dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan
fungsi ginjal yaitu pasien dengan fungsi
ginjal normal dan pasien dengan gangguan
fungsi ginjal. Dari 46 pasien, didapatkan data
pasien
dengan fungsi ginjal normal
sebanyak 34,78% (16 orang), sedangkan
pasien dengan gangguan fungsi ginjal
sebanyak 65,22% (30 orang).
Masing-masing
kelompok
data,
dilakukan analisa terhadap perubahan fungsi
ginjal setelah mendapat terapi obat dengan
mengamati
parameter
fungsi
ginjal
diantaranya ureum serum dan kreatinin
serum (Roesner & Bolton, 2006). Nilai
kreatinin serum dikonversi menjadi bentuk
nilai klirens kreatinin dengan menggunakan
persamaan Cockroft and Gault (Shargel,
2005). Selain itu, kadar kalium juga diamati
untuk
melihat
adanya
kemungkinan
timbulnya efek samping ACEI berupa retensi
kalium. Data yang diperoleh dianalisa
menggunakan software pengolah data
statistik
dengan metode uji peringkat
bertanda Wilcoxon. Rata- rata perubahan
yang terjadi antara kedua kelompok data
281
ISSN: 2339-2592
Prosiding Seminar Nasional Perkembangan Terkini Sains Farmasi dan Klinik III 2013
dibandingkan dengan menggunakan uji t
sampel independent.
Pada analisa fungsi ginjal dengan
melihat perubahan nilai bersihan kreatinin,
ureum serum dan kalium serum sebelum dan
sesudah terapi menggunakan uji peringkat
bertanda wilcoxon, tidak terdapat perbedaan
yang signifikan terhadap ketiga parameter
tersebut. Dari hasil diatas dapat dilihat bahwa
penggunaan kombinasi ACEI dan furosemid
tidak memperburuk fungsi ginjal pasien
gagal jantung kongestif baik dengan fungsi
ginjal normal maupun dengan fungsi ginjal
terganggu.
Selanjutnya, dilakukan uji t sampel
independent terhadap nilai klirens kreatinin,
ureum serum, dan kalium serum dengan
membandingkan nilai rata-rata selisih
perubahan sebelum dengan sesudah terapi.
Analisa nilai perubahan ureum serum dan
kalium serum, tidak memperlihatkan
perbedaan yang signifikan. Namun, pada
analisa terhadap nilai klirens kreatinin,
didapatkan nilai signifikansi 0,043 yang
menunjukkan bahwa terdapat perbedaan
yang signifikan pada perubahan nilai klirens
kreatinin sebelum dan sesudah terapi antara
pasien fungsi ginjal terganggu dengan pasien
fungsi ginjal normal. Perbedaan yang
signifikan tersebut menunjukkan bahwa
terjadi peningkatan nilai klirens kreatinin
pada pasien fungsi ginjal terganggu dengan
pasien fungsi ginjal normal. Perubahan ratarata klirens kreatinin pada pasien fungsi
ginjal terganggu sebesar 8,95 ml/menit
sedangkan perubahan rata-rata klirens
kreatinin pada fungsi ginjal normal lebih
tinggi yaitu 13,05 ml/menit. Hal ini
menggambarkan bahwa pada kasus ini,
penggunaan kombinasi ACEI dan furosemid
memiliki sifat renoprotektif (memperbaiki
fungsi ginjal).
Penilaian
terhadap
penggunaan
furosemid bisa dilakukan dengan mnghitung
selisih volume cairan input dan output
pasien. Obat akan efektif apabila selisih
antara volume cairan yang dikonsumsi (input
cairan) dengan volume cairan yang
dikeluarkan (output cairan) memiliki selisih
0,5 ml/kgBB/jam (Staegemann, 2005).
Menurut Jurnal Endokrin, furosemid dengan
dosis tinggi akan meningkatkan volume urin
sekitar 270 – 910 ml/hari dengan median 400
ml. Eksresi dari natrium meningkat dari 25 –
118 mmol dengan median 54 mmol (Rudolf,
2000).
Pada penelitian yang dilakukan, dari
30 pasien gagal jantung kongestif dengan
gangguan fungsi ginjal, hanya 15 orang
pasien yang dapat dinilai keseimbangan
cairannya dimana hanya 4 orang (26,67%)
memiliki selisih input dan output cairan yang
≥ 400 ml dan 11 orang (73,33%) yang
memiliki selisih < 400 ml.
Dibandingkan dengan pasien yang
ginjalnya normal, dari 16 pasien hanya 7 10
orang yang bisa dinilai keseimbangan
cairannya dengan hasil 7 orang (70%)
memiliki selisih input dan output ≥ 400 ml
dan hanya 3 orang (30%) yang memiliki
selisih input dan output < 400 ml. Jika
dibandingkan hasil kedua kelompok ini,
terlihat perbedaan dimana efektivitas lebih
tinggi pada pasien fungsi ginjal normal dari
pada pasien dengan fungsi ginjal terganggu.
Disamping itu , jika dibandingkan volume
cairan masing-masing kelompok, terlihat
bahwa selisih cairan input dan output
menunjukkan perbedaan yang cukup besar,
dimana pasien dengan fungsi ginjal normal
memiliki selisih volume input dan output
yang lebih besar dibandingkan dengan selisih
volume input dan output pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal. Hal ini disebabkan
oleh kerusakan ginjal yang menyebabkan
berkurangnya
kemampuan
ginjal
mengekskresikan urin dan sebaliknya ginjal
normal masih memiliki kemampuan yang
baik dalam mengekresikan urin (Guyton &
Hall, 1997).
Dua atau lebih obat yang diberikan
pada waktu yang sama dapat berubah
efeknya secara tidak langsung atau dapat
berinteraksi.
Interaksi
bisa
bersifat
potensiasi atau antagonis efek satu obat oleh
obat lainnya, atau adakalanya beberapa efek
lainnya (BNF 58, 2009).
Dari penelitian ini, ditemukan
beberapa interaksi obat dari terapi yang
didapatkan pasien. Interaksi yang terjadi
282
ISSN: 2339-2592
Prosiding Seminar Nasional Perkembangan Terkini Sains Farmasi dan Klinik III 2013
memiliki level signikansi sedang yang berarti
bahwa penggunaan obat-obat tersebut secara
bersamaan bisa dilanjutkan dengan tetap
memonitor kondisi klinik dan respon terapi
pasien. Jika terjadi efek dari interaksi
tersebut, disarankan untuk mengganti salah
satu dari obat yang ber interaksi tersebut.
KESIMPULAN
Penggunaan kombinasi ACEI dengan
furosemid tidak memperburuk fungsi ginjal
pasien gagal jantung yang terlihat dari tidak
adanya perbedaan yang signifikan pada nilai
ureum, klirens kreatinin dan nilai kalium
sebelum dan sesudah terapi kombinasi ACE
Inhibitor dengan furosemid pada pasien gagal
jantung kongestif dengan fungsi ginjal
normal.
Penggunaan kombinasi ACEI dengan
furosemid pada pasien gagal jantung
kongestif ginjal normal dengan ginjal
terganggu dapat memperbaiki fungsi ginjal
dengan meningkatnya nilai klirens kreatinin
pada kedua kelompok tersebut. Perubahan
rata-rata klirens kreatinin sebelum dan
sesudah terapi pada pasien fungsi ginjal
terganggu sebesar 8,95 ml/menit sedangkan
perubahan rata-rata klirens kreatinin pada
fungsi ginjal normal lebih tinggi yaitu 13,05
ml/menit.
DAFTAR PUSTAKA
Anderson, SG & Rennke,HG. 2000.
Therapeutic Advantage of Converting
Enzyme Inhibitors In Arresting
Progressive Renal Disease Associated
With Systemic Hypertension In Rat. J
Clin Invest. 77(6) : 1993-2000
Barnes,
S.,
Cowie,
M.,Mant,
J.,Robert,J.,Saikh,H.Wiliam,S.et.al.
2003.NICE guideline : Chronic heart
failure. Sarum ColourView. Salisbury,
Wiltshire
Baxter,K. 2008. Stockley’s Drug Interaction
eight edition .London. Pharmaceutical
Press
British
National
Formulary.
2009.
Cardiovasculer System. London : BMJ
Group and RPS Publishing
Depkes RI.2009. Sistem Informasi Rumah
Sakit. Jakarta : Depkes RI
Dipiro, JT. 2008. Pharmacotherapy. A
Patophysiologic approach. 7th ed.
Mc.GrawHills.New York.
Guyton, AC & Hall. 1997. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran Ed ke-9. Jakarta
: EGC
Rosner,M & Bolton, W. 2006. Renal
Function Testing. American Journal of
Kidney Diseases, Vol 47, No 1
(January), 174-183
Rudolf.Olden.2000. Acute effect of high dose
on residual renal function in CAPD
patients. J Clin Endocrinol Metab
:339-347
Shargel, L & Yu, AB. 2005. Applied
Biopharmaceutic
and
Pharmacokinetic. Appleton-CentuyCrofts
Singh,N.P., Ganguli, A., & Prakash.A. 2003.
Drug-induced Kidney Disease. JAPI
51. 970-980
Staegemann, N. 2005. Torsemide versus
furosemide after continous renal
replacement therapy due to acute
renal failure in cardiac surgery
patients. Department of anesthesiology
and intensive care, University Hospital
Charite, Berlin, Germany. 27(4) : 38592
Tatsanavivat P.1998. Prevalence of coronary
heart
disease
and
major
cardiovascularRisk
Factor
in
Thailand. International Journal of
Epidemiology. 27: 405-409
Weish mendicine research centre. 2008.
Treatment of chronic heart failure.
Universitas
hospital
Landough:
Penarth
283
Fly UP